Gestão da gravidez em Testemunha de Jeová

Gestão da gravidez em Testemunha de Jeová
A permanente comunicação e flexibilidade são a chave para os planos de gestão de sucesso da gravidez e parto, que adapta para acomodar as convicções religiosas e morais dos pacientes.



Data de publicação: 1 de dezembro de 2010
Por: Fadi G Mirza, MD , Cynthia Gyamfi, MD

As Testemunhas de Jeová são um ramo do Cristianismo que datam do final do século XIX, tem 7 milhões de seguidores. 1 Adeptos representam um desafio médico único, particularmente em relação à sua oposição à transfusão de sangue. Sua recusa de transfusão decorre de uma interpretação literal da Bíblia, especificamente Gênesis 9 e Levítico 17, que afirma que não se pode comer o pão da vida. 2 Assim, os membros desta seita acreditam que aceitar sangue levará à sua excomunhão e danação eterna . 2,3Na verdade, um médico recomendar uma transfusão de sangue é considerado por muitas Testemunhas de Jeová como que ele agindo por influência do diabo.

Compreender essa crença central é crucial quando se cuidar de Testemunhas de Jeová, incluindo mulheres grávidas. Muitos recusam uma transfusão de sangue, mesmo em circunstâncias de risco de vida, e é este o ensino específico que os torna um risco aumentado de morbidade e mortalidade nos casos de sangramento profundo. Com hemorragia obstétrica sendo a segunda causa de mortalidade materna nos Estados Unidos, Testemunhas de Jeová grávidas que recusam qualquer transfusão de sangue estão em perigo excepcional, tendo um risco 65 vezes maior de morte. 4É de suma importância para os médicos que cuidam de grávidas Testemunhas de Jeová entender as questões éticas e legais relevantes e ser bem versado na gestão e alternativas disponíveis para essa população.

Ética e a lei

Todas as relações do paciente-médico são regidas por um conjunto bem estabelecido de princípios éticos. A autonomia do paciente é uma obrigação moral que os médicos têm com seus pacientes. Essa responsabilidade tornou-se legalmente reconhecida nos Estados Unidos com passagem do Paciente Autodeterminação Act (PSDA), em 1991. A PSDA dá a qualquer pessoa bem informada e competente o direito de aceitar ou recusar qualquer forma de tratamento. Assim, uma Testemunha de Jeová competente, tem legitimidade legal quando declina uma transfusão de sangue. Quando este problema foi contestado em tribunal, foi decidido que um adulto competente tem o "direito fundamental" a recusar uma transfusão de sangue com base em crenças religiosas, enquanto a decisão é voluntária, informado e não põem em perigo o feto. 5Apesar deste precedente, é de salientar que as leis variam de um estado para outro e, não inesperadamente, a literatura jurídica inclui uma série de decisões contraditórias. Portanto, é prudente para o médico cuidado quando tratar uma Testemunha de Jeová, procurar o conselho de autoridades de gestão de risco na sua instituição, ou mesmo a do tribunal pertinente, face a uma eventual insegurança jurídica.
Um conceito de ética que pode conflitar com a autonomia é a beneficência, que obriga o profissional de saúde para atuar no melhor interesse do paciente. 6 Contudo, é evidente que isso pode ser um grande dilema para um médico, quando o caso requer uma transfusão para uma Testemunha de Jeová. Apesar de uma transfusão de sangue ser considerado por um médico como a única opção de salvamento no cenário de uma hemorragia catastrófica, uma tentativa de transfundir o paciente contra sua vontade representa uma clara violação da sua autonomia.

Outro princípio ético que entra em jogo na gestão das Testemunhas de Jeová é a não-maleficência, ou "não faça mal." Apesar de um médico acreditar que permitir um paciente sangrar até morrer por não transfundir sangue está claramente a prejudicar seu paciente, um devoto Testemunha de Jeová achar muito mais mal na transfusão por sua crença de que isso leve a condenação eterna.

O pré-natal

Identificar um paciente como uma Testemunha de Jeová é um passo fundamental em seu pré-natal. Os médicos devem conversar com as mulheres que procuram assistência pré-natal sobre suas crenças religiosas e devem documentar seus desejos específicos a respeito do cuidado médico, incluindo a recusa de transfusão de sangue. Caso contrário, se o paciente Testemunha de Jeová não é identificado, os seus desejos pessoais em relação a produtos de sangue não pode ser conhecidos, o que pode levar à confusão no momento de uma emergência hemorrágica.

A prevalência desta religião varia por estado, e as Testemunhas de Jeová representam aproximadamente 0,4% da população dos EUA. 1Deste modo, é importante para um profissional de saúde ter uma compreensão da prevalência em sua própria área geográfica.

O processo de decisão começa com o médico aceitar ou recusar a participar na gestão dos cuidados de pacientes Testemunhas de Jeová. É importante ressaltar, no entanto, que, se um médico decida transferir um paciente para fora de seu cuidado, ele ou ela é obrigada a garantir que um outro médico aceitável está disposto a aceitar essa responsabilidade.

Produtos derivados do sangue e tratamentos alternativos

O manejo pré-natal de Testemunhas de Jeová deve incluir uma discussão abrangente sobre os produtos do sangue que são aceitáveis para ela e quais são as alternativas disponíveis. Os médicos que prestam cuidados pré-natal para as Testemunhas de Jeová deveria ter uma lista de verificação como parte de seu protocolo padronizado que lista os produtos de sangue diferentes e tratamentos alternativos. Esta lista, que geralmente inclui transfusões de sangue total, plasma fresco congelado e crioprecipitado, bem como o tratamento com albumina isolada preparações fator, expansores de plasma sem sangue (como lactato de Ringer), hemodiluição e sistema cell-saver, permitirá o médico determinar quais os produtos são aceitáveis para cada Testemunhas de Jeová em particular. Outros produtos que podem ser controversos na gestão das Testemunhas de Jeová um são Rho (D) de imunoglobulina e outros imunoglobulina intravenosa, interferon, remendo do sangue peridural, e plasmaferese.
Aconselhamento adequado é fundamental e deve começar na visita inicial para que o paciente tem tempo de sobra para aprender sobre essas opções e discuti-los dentro de sua comunidade. O paciente deverá ser orientado pelo menos uma vez na ausência de familiares ou conhecidos. Essa etapa assegura que a vontade expressa pelo paciente são reais e são as suas próprias crenças. Na verdade, o sigilo deve ser enfatizado, e deve ser claramente explicado ao paciente que seus desejos, incluindo a aceitação de uma transfusão de sangue, permaneceria confidencial.

Consentimento informado

No pré-natal a primeira visita ou logo depois, se a paciente tem sido identificada como Testemunha de Jeová, um pacote de informações devem ser fornecidas com a recusa de transfusão de sangue, proxy, saúde e um plano de cuidados para dar-lhe tempo para ler e discutir com sua família. Este documento deverá ser revisto com o paciente e assinada em uma visita seguinte após um tempo. O documento assinado pelo paciente deve ser mantido em arquivo no escritório, hospital e acessível a todos os membros da equipe a qualquer momento. O plano de assistência deve incluir a lista de produtos e alternativas que ela está disposta a aceitar ou recusar.

A presença de um consentimento informado formal assinado pelo paciente e seu médico documenta claramente as preferências de tratamento dela e teoricamente tira de seu médico a responsabilidade de não prosseguir com uma transfusão de sangue quando clinicamente indicada. Vale ressaltar que existe variação significativa entre as Testemunhas de Jeová sobre a sua disponibilidade para aceitar os produtos de sangue específicas e alternativas de tratamento.

As preferências de transfusão de pacientes foram examinadas em um estudo retrospectivo de todas Testemunhas de Jeová todos em trabalho de parto nas instituições Nova York Health Care Proxies e no Mount Sinai Medical Center, em Nova York entre 1997 e 2002. 7 Um total de 61 pacientes foram identificados, 39,3 % deles concordaram em aceitar uma variedade de produtos derivados do sangue doado e 9,8% dos quais consentiu transfusão de glóbulos vermelhos. No entanto, 50,1% disseram que não aceita produto de um doador homólogo. Em relação ao sangue autólogo, 55% dos pacientes disseram que aceitariam ou hemodiluição normovolêmica intra ou transfusão de seu próprio sangue, através de um sistema cell-saver.

Preparação para o parto

Preparações anteparto deve incluir a colocação de decisões de vida-final. directivas prévias são particularmente importantes no caso de uma Testemunha de Jeová. Atribuição de um proxy de saúde e uma próxima de crianças forher parentes irá transmitir ao paciente o efeito substancial de suas decisões e as potenciais consequências da recusa de sangue. 8Além disso, esta etapa irá evitar uma ordem de reversão judicial de tal recusa.

Várias etapas devem ser tomadas específicas para pacientes grávidas Testemunha de Jeová. Muitas instituições têm protocolos padronizados concebidos para assegurar a consistência do atendimento. 8É imperativo reconhecer que a gestão eficiente de uma Testemunha de Jeová grávida depende de uma abordagem que integra os fornecedores de várias disciplinas diferentes. Idealmente, uma grávida Testemunhas de Jeová deve ser acompanhada em consultas por um obstetra com especialização em obstetrícia de risco elevado, como uma medicina materno-fetal, se disponível. O paciente deve também ser observado em consulta por um anestesista obstétrico, bem como quaisquer outros serviços pertinentes. Por exemplo, um radiologista de intervenção deve ser consultado para um paciente com suspeita de acretismo placentário.

A entrega de uma Testemunha de Jeová deve ser planejada em um centro de atendimento terciário, com os recursos necessários para combater uma hemorragia maciça em potencial. Provedores diretamente envolvidos no cuidado do paciente deve estar de acordo com o plano de gestão, incluindo não transfundir em um paciente que não deseja esta intervenção, mesmo que isso signifique que ela pode morrer. Felizmente, o curso pré-natal de uma Testemunha de Jeová é uma valiosa oportunidade para os médicos construirem confiança e relacionamento com o paciente, duas qualidades que podem ser de grande valor durante a sua assistência ao parto.

Os exames laboratoriais

Durante a visita inicial, todos os exames laboratoriais de rotina devem ser enviados, incluindo um hemograma completo com plaquetas. Avaliação seriada do hematócrito também é justificado, em geral, aos 28, 32, e 36 semanas de gestação; mais avaliações podem ser necessárias se for diagnosticado anemia. É fundamental para o paciente otimizar o hematócrito logo cedo na gravidez e manter este nível acima de 40%. A este nível, o paciente pode ter uma grande perda de sangue e ainda manter um hematócrito acima de 20%. Um anormal hematócrito inicial deve desencadear uma propedêutica abrangente para as possíveis causas da anemia, a mais comum delas é a deficiência de ferro. Durante a primeira visita pré-natal, todos os pacientes com hematócrito abaixo de 40% devem ser iniciados em diárias de ferro e vitamina C, que aumenta a absorção intestinal de ferro administrados por via enteral.

Se a deficiência de ferro é identificado, no entanto, a dose de ferro deve ser ajustada em conformidade, e um laxante como docusato de sódio deve ser adicionado. A quantidade de ferro deve ser aumentado em função do percentual de hematócrito e deve ser aumentado para 3 vezes ao dia se o hematócrito é inferior a 30%. O sulfato ferroso é normalmente utilizado para a suplementação de ferro.

Se o uso do ferro enteral é marcado pela falta de resposta clínica, a intolerância, ou abandono, ferro parenteral torna-se uma opção. Há inúmeras formas que podem ser usados, incluindo ferro dextrano, gluconato de ferro, ferro e sacarose. Sacarose Ferro é pensado para ter o menor risco de reação alérgica. Sacarose ferro é administrado por via intravenosa durante a 2 - para um período de 5 minutos. A dose é geralmente de 100 mg, apesar de a dosagem apropriada depende do paciente ferro requisitos da conforme determinado pelo ferro de seus estudos. A dose inicial pode ser repetida em intervalos variáveis, com uma dose cumulativa total de 1.000 mg em um período de 14 dias. monitorização cardíaca não é indicada em indivíduos sem quaisquer condições médicas conhecidas, e rótulo do produto não especifica a necessidade de uma dose de teste em pacientes virgens do produto.
Uma abordagem adjuvante à terapia médica é fazer mudanças necessárias na dieta para garantir um hematócrito ideal, que inclui a ingestão de alimentos ricos em conteúdo de heme, como carnes, aves e peixes. 3Ressalta-se que as dietas vegetarianas são baixos em heme, suplementação de ferro adicional, de modo se justifica, neste grupo de pacientes.9

Eritropoietina, um hormônio produzido pelos rins para acelerar a eritropoiese, é muitas vezes utilizado durante a gravidez, especialmente nos casos de anemia refratária. A eritropoietina é conhecida para maximizar a produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea na presença de estoques adequados de ferro, daí o seu potencial de uso na população de Testemunhas de Jeová como um meio para evitar a transfusão de sangue. O uso de eritropoetina pode ser considerado para um paciente com um hematócrito inferior a 30%, que é refratária à suplementação de ferro ou com um hematócrito de 35% se o paciente está em alto risco de hemorragia obstétrica (por exemplo, acreta ou grandes miomas uterinos).

Em um estudo realizado por Sifakis e colegas, que incluiu 26 mulheres grávidas com anemia grave (hemoglobina <8,5 g / dL), que havia sido ineficaz tratados com suplementação de ferro, eritropoetina humana recombinante foi utilizado para um total de quatro semanas. 10 Após o período de tratamento, durante que a eritropoietina foi utilizada três vezes por semana, além de ferro parenteral, uma resposta rápida foi observada em 73% dos pacientes, com a hemoglobina retornando aos níveis normais nas primeiras duas semanas de tratamento.

Um estudo realizado por Koenig e colegas relataram o sucesso do uso de eritropoietina em um grávidas das Testemunhas de Jeová que apresentaram na 28 semana de gestação com morte fetal intra-uterina e sangramento vaginal vivo secundária à placenta prévia. 11A paciente foi submetida a uma cesariana de emergência, com uma perda estimada de 3 litros de sangue. No pós-operatório, o hematócrito cair para um nadir de 5,6%. Em vista da paciente recusar transfusão de sangue na definição de anemia profunda, ela recebeu eritropoietina humana recombinante, ferro parenteral, e oxigênio com um rápido aumento do hematócrito. No entanto, é importante reconhecer que todas as formulações de eritropoietina recombinante nos Estados Unidos contêm albumina, um produto do sangue que não é aceite por muitos membros da seita. Assim, este ponto deve ser enfatizado pertinentes ao aconselhamento das Testemunhas de Jeová paciente.

Assistência ao parto

hemorragia obstétrica é a mais importante causa de mortalidade materna em todo o mundo, respondendo por 30% de todas as mortes maternas diretas. 12 O objetivo da gestão intraparto de paciente Testemunhas de Jeová é para evitar uma hemorragia maciça em potencial. Na admissão do paciente Testemunha de Jeová para a unidade de trabalho de parto, o tipo de consentimento obstétrico deve ser obtido rapidamente, incluindo uma discussão aprofundada sobre os riscos de hemorragia pós-parto. Idealmente, esse paciente tem sido aconselhado no pré-natal tem um proxy de saúde preparados. Se não, uma lista de verificação deve ser preenchido e colocado na tabela na admissão.

Hemorragia pós-parto pode complicar até 5% de todos os partos. 13,14 Por isso, é essencial estar preparado para uma possível hemorragia pós-parto em qualquer paciente que é internado em trabalho de parto e, em particular uma Testemunha de Jeová. É importante garantir o acesso intravenoso adequado, de preferência com 2 cateteres de grande calibre. Se o aumento do sangramento é encontrado, massagem uterina deve ser iniciado, o que geralmente estimula o útero a contrair.

Devido a atonia uterina ser a causa mais comum de hemorragia pós-parto, a preparação deve incluir também a familiaridade com a disponibilidade dos diferentes agentes uterotônico. Estes incluem a oxitocina, Carboprost, trometamina metil, e misoprostol. Além disso, existem técnicas intra-operatórias, tais como a ligadura das artérias uterinas, ligadura da artéria hipogástrica, ou do ponto B-Lynch, que pode ser usado para atonia refratária. No entanto, é importante enfatizar para o paciente que há um limiar inferior à histerectomia, no caso de uma hemorragia pós-parto significativa, de modo que seria realizada mais cedo do que seria o caso de mulheres que aceitam transfusões de sangue.
A conduta expectante em caso de uma hemorragia maciça pode ser associada com maior perda de sangue, que pode ser fatal se a transfusão de sangue é diminuído.
No caso de uma hemorragia significativa, todas as intervenções devem ter como objectivo optimizar a perfusão tecidual e controle de sangramento ativo. Sistemas Cell-save podem desempenhar um papel na gestão de Jeová Testemunhas de grávida embora possa ser considerada como uma forma de doação de sangue autóloga intra-operatória. 3,15 Algumas Testemunhas de Jeová vão concordar em usar o sistema Cell-save, outros podem achar que não é aceitável. Esta técnica utiliza separadores centrífugos que isolam as células vermelhas do plasma, lavá-as com soro fisiológico e prepara para reinfusão. Daí, o sangue livre no abdômen, no momento de uma cesariana pode ser aspirado, filtrado, e então reinfundidas o paciente no perioperatório.15

Sistemas Cell-save têm sido usados na gravidez e tem se mostrado um seguro salva-vidas. 16,17 O risco teórico de células fetais entram na circulação materna, levando a embolia amniótica, nunca foi definitivamente comprovado. 18 Um estudo multicêntrico de coorte histórico que avaliou a segurança do coleta de sangue autólogo em autotransfusão intra-operatória e durante o parto cesariano, não apresentam risco aumentado de complicações nos pacientes que recebem a coleta de sangue autólogo.19

Existem outras técnicas intra-operatória que deve ser planejadas no pré-operatório que pode desempenhar um papel no estabelecimento de uma forte hemorragia, ou seja, hemodiluição, controlada anestesia hipotensiva, sedação e paralisia muscular. 8 Hemodiluição normovolêmica denota a retirada de sangue total no pré-operatório período imediato e substituí-lo com cristalóide ou colóide. 3 Porque o sangue circulante está baixo nas células vermelhas do sangue, há um deslocamento da curva de dissociação de oxigênio para a direita, otimizando a capacidade de transporte de oxigênio dos glóbulos vermelhos. 15 Hemodiluição também permite uma menor concentração de glóbulos vermelhos na perda estimada de sangue. Uma vez que a perda sangüínea peri-operatória tem sido detida, sangue total pode ser substituída, se o paciente concorda com isso.

Controle por anestesia hipotensiva é outra técnica que visa reduzir a pressão arterial média de 50 mmHg, o requisito mínimo para a perfusão tecidual, minimizando a perda de sangue em caso de hemorragia intra-operatória em massa. 3 Finalmente, sedação e paralisia muscular também têm sido utilizados tanto no peri-operatório e pós-operatório para diminuir o consumo de oxigênio.

Uma técnica que maximiza o fornecimento de oxigênio é a terapêutica por oxigênio hiperbárico (HBO). Aumentar a quantidade de oxigênio dissolvido no sangue constitui a base para o uso da HBO no tratamento agudo de sangramento maciço associado com anemia severa. McLoughlin e seus colegas descreveram o caso de uma grávida Testemunhas de Jeová, que apresentou em 39 semanas com profusa, hemorragia vaginal, dor . 20 Na admissão, a paciente expressou sua oposição a receber produtos derivados do sangue, mesmo em um cenário de risco de vida. Posteriormente, ela passou por uma cesariana emergente, com os achados intra-operatória de acordo com um descolamento prematuro da placenta maciça. No pós-operatório, queda da hemoglobina de 2 g / dL foi observada, com preocupações e de isquemia miocárdica. A oxigenoterapia hiperbárica foi utilizado, resultando na reversão de alterações isquêmicas do ECG, aumento da diurese, diminuição do débito cardíaco e, finalmente, a diminuição nos requisitos isotrópico.

Uma alternativa que também pode ser considerado na gerência aguda de uma grande hemorragia obstétrica é factor VIIa recombinante (rFVIIa), um produto sintético que não é derivado do sangue e é aceito por muitas Testemunhas de Jeová. Laird e Carabine informou recentemente o seu uso em Testemunhas de Jeová, um com uma gestação de gêmeos que foram submetidos a uma cesariana complicada por hemorragia pós-parto. 21 Com a perda de sangue persistente, a diminuição da hemoglobina para 4,4 g / dL, transfusão de sangue não ser uma opção, o gerenciamento da equipe empregou rFVIIa . Após a administração de 9 mg de rFVIIa, sangramento diminuiu em 30 minutos. Importante notar que este produto tem sido associado a um aumento da incidência de complicações tromboembólicas, com uma incidência que varia de um mínimo de 1% a 2% para uma alta em 9,8%. 22-25 Há dados limitados sobre a incidência em pacientes grávidas , mas pode ser maior, dado o estado de hipercoagulabilidade da gravidez.

Abordagem multidisciplinar

Testemunhas de Jeová constituem uma população obstétrica única por causa de sua recusa em aceitar produtos derivados do sangue. Assim, a gestão das grávidas Testemunha de Jeová requer coordenação, meticulosa preparação e vigilacia para aumentar a probabilidade de um resultado favorável da gravidez.

Uma abordagem multidisciplinar que garante um diálogo eficaz entre as diferentes disciplinas é o esteio de seu pré-natal. Além disso, um procedimento padronizado de consentimento informado delineando as diferentes alternativas de tratamento permitirá para o clínico atender as necessidades específicas de uma grávida Testemunha de Jeová e garantir que seus desejos sejam respeitados e os melhores resultados possíveis atingidos.

DR MIRZA é professor adjunto clínico da Divisão de Medicina Materno-Fetal do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Columbia Medical Center, em Nova York. DR Gyamfi é professor adjunto clínico da Divisão de Medicina Materno-Fetal do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Columbia Medical Center. Nem Gyamfi Dr. nem Dr. Mirza tem quaisquer conflitos de interesse de divulgar.

REFERÊNCIAS

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